居民门诊慢性病申请、报销流程

一、 资格认定

（一）定点医疗机构直接认定

参保人员门诊慢性病初次资格认定，由二级及以上定点医疗机构一站式办理。

（二）医保经办机构申报认定

1.认定范围

(1)2021年之前未在定点医疗机构办理资格认定的参保人员；

(2)复审病种认定通过后待遇享受期为2年,需在待遇享受期满前三个月内进行复审认定。

复审病种包括:甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫病、紫癜性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核。

2.认定流程

参保人员持申请资料，并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，经参保社区核实,提交到社区所属街道后，交于医保经办机构进行资格认定。

3.认定时间

初次认定及复审：每月1-15日递交资料，法定工作日9:00-12:00；13:00-17:00。

二、待遇享受

初次申报门诊慢性病资格通过后,于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇,复审认定通过的,连续享受门诊慢性病待遇。

三、 补助办法

慢性病补助按认定病种年度费用限额确定,认定多个门诊慢性病病种的,补助标准按最高的病种限额确定。

（一）城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%。多耐药肺结核支付比例为70%；

（二）大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零,支付比例为70%。

四、费用结算

（一）定点医药机构直接结算

参保人员持医保电子凭证或身份证或社保卡,到定点医疗机构或者持外配处方到门诊慢性病定点零售药店,发生的与认定病种相关的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算;个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构结算,参保职工可使用个人账户支付。

（二）医保经办机构结算

参保人员因异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用，于次年1月1日至2月28日由参保单位将资料申报至医保经办机构进行报销。

注：非慢病定点药店或非定点医疗机构发生的费用均不予报销。

五、 样表

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2025年8月15日